【 영상정보처리기기(CCTV) 운영․관리 방침 】

경기도의료원 포천병원(이하 ‘병원’)은 「개인정보 보호법」제15조 ①항에 근거하여 공개장소 및 비공개장소에 영상정보처리기기를 설치․운영하며, 동법 제25조 ⑦항 및 동법 시행령 제25조에 따라 영상정보처리기기 운영․관리 방침을 통해 포천병원 영상정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용․관리되고 있는지 알려드립니다.

1. 영상정보처리기기의 설치 근거 및 설치 목적

「개인정보 보호법」제15조 1항, 제25조 1항에 근거하여 다음과 같은 목적으로 영상정보처리기기를 설치·운영합니다.

❍ 시설안전 및 화재 예방

❍ 고객의 안전을 위한 범죄 예방

❍ 차량도난 및 파손방지(「주차장법 시행규칙」 제6조(노외주차장의 구조 □ 설비 기준) 제1항을 근거로 설치·운영)

❍ 환자·직원 등 신생아실 정보주체의 안전

❍ 전신마취 등 환자의 의식이 없는 상태에서 수술을 시행하는 수술환자의 안전

(의료법 제38조의 2(수술실 내 폐쇄회로 텔레비전의 설치․운영))

❍ 구급차 내 응급환자 이송 및 응급처치 내용 파악(응급의료에 관한 법률 시행규칙 제38조 제4항)

❍ 음압병실의 감염병 환자 등 및 감염병의심환자에 관한 감염병 예방 및 감염 전파의 차단(감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령 제32조의 2(제공 요청할 수 있는 정보)제3호)

2. 영상정보처리기기의 설치 대수, 설치 위치 및 촬영범위

「개인정보 보호법」제25조 ④항 및 「의료법 시행규칙」 제39조의9 별표 7의 2 에 준용하여 설치․운영한다.

❍ 비공개 장소

설치 위치	촬영 범위	실별 대수	총 설치 대수
수술실 1~4번방	수술방 내부	1	4
신생아실	신생아실 내부	2	2
분만대기실	가족대기실 및 분만대기실	2	4
응급의료센터 음압격리실	음압격리실 내부	1	1
응급의료센터 일반격리실	일반격리실 내부	1	2
음압격리병실	음압격리병실 내부	1	4
	계		13

❍ 공개 장소

연번	설치 위치	촬영 범위	설치 대수
1	응급센터	내부	13
2	본관동	지하 1층 ~ 3층 건물 내부	55
3	건강증진센터	지하 1층 ~ 4층 건물 내부	12
4	개벽동	1층 ~ 5층 건물 내부	19
5	주차장	주차장	36
6	장례식장	지하 1층 ~ 2층	16
7	원무과	접수/수납/입퇴원 창구	6
8	구급차	구급차 내부	1
	계		158

3. 영상정보 보호책임자, 관리책임자, 접근권한자 지정

정보 주체자의 영상정보를 보호하고 개인영상정보와 관련한 사항을 처리하기 위하여 아래와 같이 개인영상정보 관리자를 지정한다.

구분	성명	직위	소 속	연락처
개인영상정보 보호책임자 수술실 영상정보 관리책임자	백남순	병원장	병원장	031-539-9400
개인영상정보 관리책임자	박상중	행정과장	행정과	031-539-9480
개인영상정보 접근권한자	최문식	시설주임	시설팀	031-539-9489
개인영상정보 접근권한자	이동현	전기기사	시설팀	031-539-9489
분만실 영상정보 접근권한자	분만실 수간호사	수간호사	간호과	031-539-9257
수술실 영상정보 접근권한자	수술실 수간호사	수간호사	간호과	031-539-9272
음압격리병실 영상정보 접근권한자	격리병동 수간호사	수간호사	간호과	031-539-9251
구급차 영상정보 접근권한자	권 혁	기술기능직	기사실	031-539-9459

❍ 보호책임자의 업무

개인영상관리 책임자와 개인영상 접근권한자의 업무를 총괄한다.

❍ 관리책임자의 업무

❶ 영상정보처리기기 운영에 관한 전반적인 관리․감독

❷ 영상정보 파일의 보호 및 파기에 대한 관리․감독

❸ 그 밖에 개인영상정보의 보호를 위하여 필요한 업무

❍ 접근권한자의 업무

❶ 영상정보 보호 계획의 수립 및 시행

❷ 영상정보 처리 실태 및 관행의 정기적인 조사 및 개선

❸ 영상정보 유출 및 오․남용 방지를 위한 내부통제시스템의 구축

❹ 영상정보 보호 교육계획 수립 및 시행

❺ 영상정보기기 관리운영 및 영상정보 파기(삭제)

❻ 영상정보기기 관리대장 및 열람청구서 등의 대장관리

❼ 수술실 CCTV 촬영요청서 등 관련서류 및 대장관리

❽ 영상정보 물리적 보관을 위한 잠금장치 이행

❾ 「개인정보 보호법」제3조(개인정보 보호 원칙) 준수

❿ 그 밖에 개인영상정보의 보호를 위하여 필요한 업무

4. 영상정보의 촬영시간, 보관기간, 보관장소 및 처리방법

❍ 촬영시간, 보관기간, 보관장소

❶ 비공개 장소

촬영장소	촬영시간	보관기간	보관장소
수술실	촬영동의환자 수술시간	촬영일로부터 30일	개벽동 4층 EPS실
신생아실	신생아 법정대리인 동의시 24시간	촬영일로부터 30일	개벽동 4층 EPS실
분만대기실	촬영동의 입원시간	촬영일로부터 30일	분만실 간호스테이션
응급의료센터 음압/일반 격리실	촬영동의환자 진료시간	촬영일로부터 30일	응급센터 간호스테이션
음압격리병실	촬영동의환자 입원시간	촬영일로부터 30일	병동 간호스테이션

❷ 공개장소

설치위치	촬영시간	보관기간	보관장소
응급센터	24시간	촬영일로부터 30일	시설팀 중앙감시실
본관동	24시간	촬영일로부터 25일	시설팀 중앙감시실
건강증진센터	24시간	촬영일로부터 25일	시설팀 중앙감시실
개벽동	24시간	촬영일로부터 30일	시설팀 중앙감시실
구급차	24시간	구급차 탑승시간 촬영일로부터 30일	구급차 내부
주차장	24시간	촬영일로부터 30일	시설팀 중앙감시실
장례식장	24시간	촬영일로부터 30일	시설팀 중앙감시실
원무과	24시간	촬영일로부터 30일	원무과 서버실

❍ 처리방법 :

개인영상정보의 제공, 파기, 열람 등 요구에 관한 사항을 기록․관리하고, 열람에이용 된 영상파일의 경우는 목적 완료 후 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제한다.

5. 영상정보처리기기 설치 및 관리 등의 위탁에 관한 사항

병원은 개인정보보호법 제25조(영상정보처리기기의 설치ㆍ운영 제한)⑧항에 따라 영상정보처리기기 설치 및 관리 등을 위탁하고 있지 않습니다.

6. 영상정보 확인방법 및 장소에 관한 사항

❍ 확인방법 : 개인영상정보 접근권한자에게 미리 연락 후 열람 등에 필요한 별지 서식 작성 (별지 서식은 병원에서 제공)

❶ 개인영상정보 접근권한자에게 미리 연락 후 별지 제1호 서식에 따른「개인영상정보 존재확인․열람청구서」작성 후 확인 가능

❷ 수술실은 의료법 제38조의2 제5항에 따른 수술실 영상정보 열람 사유에 해당하는 경우 「의료법 시행규칙」 별지 제20호의 5 「영상정보 열람․제공 요청서」및 다음의 서류 첨부 후 확인 가능

1) 요청 권한이 있는 기관에 해당함을 증명하는 서류

2) 각 정보주체의 영상정보 열람․제공 동의서(「의료법 시행규칙 별지 제20호의 6 「영상정보 열람․제공 동의서」

❍ 확인장소 : 포천병원 행정과 시설팀(전화번호 : 031-539-9489)

7. 정보주체의 영상정보 열람 등 요구에 대한 조치

❍「개인정보 보호법」제35조(개인정보의 열람)를 준용하여 정보주체는 개인영상정보에 관하여 열람 또는 존재확인을 병원에 요구할 수 있으며, 병원은  지체 없이 관계 법령을 준용하여 조치한다.

❍ 「의료법」제38조의 2 제5항에 따라 다음 어느 하나에 해당하는 경우 수술실에서 촬영한 영상정보에 관하여 열람 또는 제공을 병원에 요구할 수 있으며, 병원은 「의료법 시행규칙」제39조의 15(영상정보의 열람․제공 절차)를 준용하여 조치한다.

1) 범죄의 수사와 공소의 제기 및 유지, 법원의 재판업무 수행을 위하여 관계 기관(수사기관 또는 법원)이 요청하는 경우

2) 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」제6조에 따른 한국의료분쟁조정중재원이 의료분쟁의 조정 또는 중재 절차 개시 이후 환자 또는 환자 보호자의 동의를 받아 해당 업무의 수행을 위하여 요청하는 경우

3) 환자 및 해당 수술에 참여한 의료인 등 정보주체 모두의 동의를 받은 경우

❍ 병원은 영상정보의 열람 등에 소요되는 비용을 실비의 범위에서 열람 등을 요청한 자에게 청구할 수 있다.

8. 영상정보의 안전성 확보 조치

❍ 병원에서 처리하는 영상정보는 암호화 조치 등을 통하여 안전하게 관리 한다.

❍ 병원은 개인영상정보보호를 위한 관리적 대책으로서 개인정보에 대한 접근 권한을 차등부여하고, 개인영상정보의 위․변조 방지를 위하여 개인영상정보의 생성일시, 열람 시 열람 목적․열람자․열람일시 등을 기록하여 관리한다.

❍ 개인영상정보의 안전한 물리적 보관을 위하여 잠금장치를 설치한다.

❍ 국가정보보안 기본지침 제89조(영상정보처리기기 보안)에 따라 CCTV 네트워크 보안대책 및 시스템보안대책을 마련하고 보안대책의 적절성을 수시 점검․보완한다.

9. 영상정보의 유출 통지 및 신고 등 처리

❍ 영상정보가 유출되었음을 알게 되었을 때에는 병원은 개인정보보호법 제34조(개인정보 유출 통지 등)에 따라 지체 없이 처리한다.

10. 영상정보 보호에 관한 제반사항은 개인정보보호 위원회에서 정하며, 영상정보처리기기 설치․운영 지침에 준하여 관리한다.

11. 수술실 폐쇄회로텔레비전(CCTV)은 별도의 설치․운영 지침에 준하여 관리한다.

12. 영상정보처리기기의 설치․운영에 대한 점검

❍ 병원은 영상정보처리기기 설치․운영 지침 및 수술실 폐쇄회로 텔레비전(CCTV) 설치․운영 지침 준수 여부에 대한 자체점검을 연1회 실시한다.

13. 비공개장소 CCTV 촬영을 위한 정보주체 동의 절차

❍ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여, 14세 미만의 경우, 법정대리인이 동의할 수 있으며, 그 외에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서만 이용할 수 있다.

- CCTV관련 개인정보 수집 책임자 : 개인영상정보 보호책임자(포천병원장)

<< 개인정보보호법 제15조 제1항 동의 없이 개인정보 수집․이용이 가능한 경우>>

가. 정보주체의 동의를 받은 경우

나. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

다. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우

라. 정보주체와의 계약의 체결 및 이행을 위하여 불가피하게 필요한 경우

마. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우

14. 수술실 CCTV 촬영 및 녹음을 위한 정보주체 동의 절차

❍「의료법」 38조의 2에 의거하여 전신마취 등 환자의 의식이 없는 상태에서 수술을 하는 수술 장면 촬영을 요청하는 환자 또는 환자 보호자는 「의료법 시행규칙」 제39조의 11(촬영의 요청 절차 등)에 따라 병원에 요청할 수 있다.

❍「의료법」 38조의 2의 제3항에 의거하여 병원장이나 의료인이 수술을 하는 장면을 촬영하는 경우 녹음은 하지 않는 것이 원칙이나, 환자 및 해당 수술에 참여하는 의료인 등 정보주체 모두의 동의를 받은 경우는 가능하다.

❍수술 장면 촬영 요청 및 녹음 요청에 대한 상세절차는 「의료법 시행규칙」에 입각한 포천병원 수술실 폐쇄회로텔레비전(CCTV) 설치․운영 지침에 따른다.

14. 영상정보처리기기 운영·관리방침 변경에 관한 사항

영상정보처리기기 운영·관리방침은 0000년 00월 00일에 개정되었으며 법령ㆍ정책 또는 보안기술의 변경에 따라 내용의 추가ㆍ삭제 및 수정이 있을 시에는 시행하기 최소 7일전에 병원 홈페이지를 통해 내용 등을 공지하도록 한다.

부칙(2023. 10. 23)

이 방침은 공포한 날부터 시행한다.

[별지 제1호 서식]
개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
						10일 이내
청구인	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명			전화번호
	생년월일
	주소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간	(예 : 2011.01.01 18:30 ~ 2011.01.01 19:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 00시 00구 00대로 0 인근 CCTV)
	청구 목적 및 사유
「표준 개인정보 보호지침」제44조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 경기도의료원 포천병원장 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명

[별지 제2호 서식] 개인영상정보 관리대장

번호	구분	일시	파일명/ 형태	담당자	목적/ 사유	이용․제공받는 제3자 /열람등 요구자	이용․ 제공 형태	파일자동삭제 확인일자
1	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
2	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
3	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
4	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
5	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
6	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
7	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기

※ 파기는 정보주체에게 제공된 영상물에 대한 내용으로 자료제공 후 파기 시기 등을 정한 자동 삭제의 경우 자동 삭제 여부에 관한 확인시기 기록

<참고>

개인영상정보 관리대장 작성요령

o 구분 : 이용/제공/열람/파기 중 1개에 ✔ 표시

- 이용 : 개인정보처리자가 영상자료 관리 등을 위해 이용하는 경우

- 제공 : 개인정보처리자 및 정보주체가 아닌 제3자에게 주는 경우
(제3자가 방문하여 현장에서 화면을 확인한 경우에도 제공에 해당)

- 열람 : 정보주체에게 본인의 영상자료를 주는 경우
(정보주체에게 출력물 등 영상자료를 교부하는 경우에도 열람에 해당)

- 파기 : 정보주체에게 제공된 파일의 자동삭제 여부에 대한 확인 시기 기재

o 일시 : 신청받은 일시 기재(’12.10.10. 14:00 등)

o 파일명/형태 : 관리하고 있는 파일 명칭과 파일형태를 기재(’12.10.5일 3∼10번 CCTV/동영상, 121005-0003-00동.mp4 등)

o 담당자 : 제공기관의 업무처리 담당자 소속/직급/성명 기재(00과 00직급 홍길동)

o 목적/사유 : 영상정보 신청자가 제시한 목적/사유를 구체적으로 기재(의료사고, 대리수술 확인 등)

o 이용‧제공받는 제3자/열람 등 요구자 : 책임 소재 명확화 및 사후관리를 위해 신청자의 소속, 직급, 성명, 연락처 등을 기재

o 이용‧제공하는 근거 : 법령상 이용 또는 제공근거가 있는 경우 법령의 명칭과 조항을 기재

- 근거 법령이 없을 경우 신청문서의 제목과 문서번호 등을 기재

o 이용‧제공 형태 : 자료열람, 자료복제(프린트, F/D, CD, USB), 기타(000형태)로 구분하여 기재

[별지 제3호 서식] 비공개장소 CCTV 정보주체(직원용) 동의서

(      ) CCTV 영상정보 수집․이용․제공 동의서

기본사항	소 속		성 명
	생년월일		성 별	남 / 여
	연 락 처

본인은 경기도의료원 포천병원 직원으로서 (    )영상정보처리기기(CCTV)운영과 관련하여 정보주체에 해당됨에 따라 다음 항목에 대해 개인정보가 필요하다는 것을 이해하고 동의합니다.

-  다   음  -

□ 제공하려는 개인정보의 항목 및 목적

항 목	목 적
( )영상정보처리기기(CCTV) 촬영 영상	( )직원 및 환자 안전을 위한 영상 정보의 수집․이용․제공

□ 영상정보의 보유 및 이용기간

영상정보의 보유 및 이용기간	촬영일로부터 30일

「위와 같은 개인영상정보를 수집․이용․제공하는데 있어 동의를 거부할 수 있음.」

□ 동의함	□ 동의하지 않음

20    년     월     일

성    명 :             (서명)

경기도의료원 포천병원장  귀하

[별지 제4호 서식] ② 신생아실 CCTV 정보주체(환자용) 동의서

[별지 제5호 서식] CCTV 시스템 보안관리 증빙서식

구분	가) 관리적 보안대책
증빙자료	※ CCTV 상황실 보호구역 지정 및 출입통제 장치 도입 증빙자료 ※ 비인가자의 임의조작이 불가능 조치 현황 - CCTV 카메라, 저장장치는 비인가자의 임의 조작이 물리적으로 불가능하도록 위치하거나 잠금장치를 설치 - 영상기록의 임의열람 및 사적활용 방지대책을 마련하고, 저장매체는 비인가자의 접근이 불가능하도록 잠금장치가 설치된 통제구역에 보관

구분	나) 기술적 보안대책(업무망 및 인터넷과 분리하여 운영)
증빙자료	※ CCTV 구성도(망분리 현황) 및 망 연결 시 보안대책 - 업무망 및 인터넷과 분리된 패쇄망 유지 (업무망 및 인터넷 연결이 필요한 경우 특정IP만 접근 가능하도록 접근통제 적용 및 전송내용 암호화)

구분	다) 안전한 패스워드 사용
증빙자료	※ 관리PC 및 CCTV의 패스워드 관리대장 캡쳐 화면 - 관리PC 및 CCTV별 디폴트 패스워드를 변경하고, 패스워드는 숫자와 문자, 특수문자 등을 혼합하여 9자리 이상으로 정하고, 분기별로 1회 이상 주기적으로 변경 사용하여야 한다.

1. 의료법 시행규칙 별지 서식

※ 법제처 국가법령정보센터(https://law.go.kr/) 제공 서식으로 사용할 것

□ 별지 제20호의2 서식 수술 장면 촬영 요청서

■ 의료법 시행규칙 [별지 제20호의2서식]
수술 장면 촬영 요청서
요청인	성명	연락처
	생년월일	환자와의 관계
	주소
내용	환자성명	생년월일 또는 환자등록번호
	수술일시	수술명
「의료법」 제38조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제39조의11제2항에 따라 위와 같이 수술 장면의 촬영을 요청합니다. 년 월 일 요청인 (서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 수술실 폐쇄회로 텔레비전은 환자 또는 환자의 보호자가 요청하지 않을 때에는 촬영하지 않으며, 녹음은 환자 및 해당 수술에 참여하는 의료인 등 정보주체 모두의 동의를 받은 경우에만 가능합니다. 2. 촬영한 영상정보의 열람·제공은 아래의 경우에만 가능합니다. 가. 범죄의 수사와 공소의 제기 및 유지, 법원의 재판업무 수행을 위하여 관계 기관이 요청하는 경우 나. 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제6조에 따른 한국의료분쟁조정중재원이 의료분쟁의 조정 또는 중재 절차 개시 이후 환자 또는 환자 보호자의 동의를 받아 해당 업무의 수행을 위하여 요청하는 경우 다. 환자 및 해당 수술에 참여한 의료인 등 정보주체 모두의 동의를 받은 경우 3. 요청인은 다음 각 목의 서류를 함께 제시해야 합니다. 가. 촬영을 요청하는 자의 신분증 또는 그 사본 나. 환자 본인의 동의서. 다만, 환자가 동의할 수 없는 상태임을 의료기관의 장이나 의료인이 확인한 경우에는 제시하지 않을 수 있습니다. 다. 환자의 보호자임을 증명할 수 있는 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

□ 별지 제20호의3 서식 수술 장면 촬영 중 녹음 요청서

■ 의료법 시행규칙 [별지 제20호의4서식]
수술 장면 촬영 중 녹음 동의서
정보 주체	성 명		연락처
	생년월일		소속기관 및 부서
	주 소		직책
수집하려는 개인정보의 항목, 목적 및 보유ㆍ이용기간	항목	[해당 수술 장면 촬영 중 음성정보(해당 수술의 정보도 함께 기재)]
	목적	(수술환자의 권리보호 등)
	보유ㆍ이용기간	[영상정보 보관 기간 (30일 이상)]
□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 동의를 거부할 권리가 있음을 알고 있습니다. □ 예 □ 아니오 년 월 일 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

□ 별지 제20호의5 서식 영상정보 열람·제공·보관연장 요청서

■ 의료법 시행규칙 [별지 제20호의5서식]
영상정보 (□열람 □제공 □보관연장) 요청서
요청인	성명		연락처
	생년월일		환자와의 관계
	주소
내용	열람·제공 또는 보관연장 요청하는 영상정보의 내용	(환자 성명, 수술명, 수술일시 등)
	열람·제공 또는 보관연장 요청의 목적 및 사유
	열람·제공 방법 및 열람 일시	(영상을 열람 및 제공받는 방법과 원하는 시일을 기재)
	보관연장 요청기간	(보관연장을 요청하는 기간을 30일의 범위 내에서 기재)
「의료법 시행규칙」 제39조의15제2항 및 제39조의17제2항·제3항에 따라 위와 같이 영상정보 (□열람 □제공 □보관연장)을 신청합니다. 년 월 일 요청인 (서명 또는 인)
유 의 사 항
요청인은 다음의 서류를 함께 제시해야 합니다. 1. 「의료법」 제38조의2제5항제1호 또는 제2호에 따라 요청하는 기관은 해당 기관임을 증명하는 서류 2. 「의료법」 제38조의2제5항제3호에 따라 요청하는 자는 정보주체 모두가 작성한 별지 제20호의6서식의 영상정보 열람ㆍ제공 동의서 3. 「의료법 시행규칙」 제39조의17제2항·제3항에 따라 보관 연장을 요청하는 자는 법 제38조의2제5항 각 호에 해당하는 업무 절차 준비 및 진행 예정을 증명할 수 있는 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

□ 별지 제20호의6 서식 영상정보 열람·제공 동의서

■ 의료법 시행규칙 [별지 제20호의6서식]
영상정보 (□열람 □제공) 동의서
정보 주체	성 명		연락처
	생년월일		소속기관 및 부서
	주 소		직책
영상정보 열람ㆍ제공 내용	영상정보를 열람ㆍ제공받는 자
	열람ㆍ제공하려는 영상정보의 내용	(환자 성명, 수술명, 수술일시 등)
	열람ㆍ제공의 목적 및 사유
	열람ㆍ제공받는 자의 영상정보 보유 및 이용 기간
□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보 보호법」 제17조에 따라 동의를 거부할 권리가 있음을 알고 있습니다. □ 예 □ 아니오 년 월 일 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

2. 수술실 폐쇄회로 텔레비전 설치․운영 지침 별지 서식

□ 수술실 폐쇄회로 텔레비전(CCTV)설치․운영 지침 별지 제1호 서식 촬영 요청 처리대장

수술실 폐쇄회로 텔레비전(CCTV) 촬영 요청 처리대장

번호	요청 일시	촬영 요청자 (성명, 연락, 환자와의 관계)	촬영 요청의 내용 (수술명, 수술일시 등)	촬영 실시 여부	촬영 요청을 거부한 경우 그 거부의 구체적 사유	담당자 확인서명	비고
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□ 수술실 폐쇄회로 텔레비전(CCTV) 설치․운영 지침 별지 제2호 서식 촬영 요청 처리대장 영상정보 열람· 제공대장

수술실 폐쇄회로 텔레비전(CCTV) 영상정보 관리대장(열람･제공)

번호	구분	요청 일시	요청자 (성명, 연락처,환자와의 관계, 소속기관 등)	열람·제공 요청 영상정보 내용(수술명, 수술일시 등)	요청 목적 및 사유	열람·제공을 거부한 경우 그 거부의 구체적 사유	열람 시간 및 장소	제공 형태	담당자 확인서명	비고
1	□ 열람 □ 제공
2	□ 열람 □ 제공
3	□ 열람 □ 제공
4	□ 열람 □ 제공
5	□ 열람 □ 제공